FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

SILAHKAN DIDOWNLOAD    DI SINI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU DAN PENGAWAS PAI DALAM JABATAN TAHUN 2013

PERHATIAN!

Sebelum mengisi Formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROVINSI

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KABUPATEN/KOTA (coret yang tidak sesuai)

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1

Nama lengkap (sesuai ijazah)

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2

Gelar akademik

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

Tempat, tgl lahir

:

………………………………………………………….

,

/

/

4

Jenis kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

5

Nama gadis ibu kandung

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6

NIP (bagi PNS)

:

7

NUPTK (harus diisi)

:

8

Nama SEKOLAH SATMINKAL

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9

Alama SEKOLAH SATMINKAL

a

Jalan, RT/RW

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b

Kelurahan

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c

Kecamatan

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d

Kabuaten/Kota (coret yang tidak sesuai)

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e

Telepon/Faksimili

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10

Pendidikan Terakhir

a

SLTA, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama SLTA

…………………………………………………………………

b

D-1, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama PT

…………………………………………………………………

c

D-2, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama PT

…………………………………………………………………

d

D-3, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama PT

…………………………………………………………………

e

S-1, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama PT

…………………………………………………………………

f

S-2, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama PT

…………………………………………………………………

g

S-3, Jurusan

………………………………………

:

Lulus Tahun

Nama PT

…………………………………………………………………

h

Akta yang dimiliki

……………………………….

:

II

III

IV

11

Pertama Kali Menjadi Guru

:

Mulai

/

/

12

Menjadi Guru pada SATMINKAL

:

Mulai

/

/

13

Diangkat sebagai CPNS

:

Mulai

/

/

14

Diangkat PNS

:

Mulai

/

/

15

Golongan pangkat sekarang

:

/

…………...……..……………………………………………………………………………………

16

Status kepegawaian

:

PNS Kementerian Agama

PNS Diknas

PNS Pemda

Non PNS

17

Tugas tambahan

:

Kepala Madrasah

Wakil Kepala

Lainnya

18

Beban mengajar per minggu

:

JTM pada satminkal

JTM pada Sekolah lain

19

Alamat rumah (sesuai KTP)

a

Jalan

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b

Kelurahan

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c

Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai)

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d

Telepon

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e

Email

:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

Mengetahui/menyetujui :

Mengetahui/menyetujui :

Guru/Calon Peserta

Kasi PAIS

Kepala Sekolah

………………………………………………………….

Kantor Kemenag……………………………………….

………………………………………………………….

(……………………………………………..)

(……………………………………………..)

(……………………………………………..)